Tudo sobre reembolso no plano de saúde: guia completo

O reembolso no plano de saúde é um recurso disponível em alguns contratos que permite ao beneficiário ser atendido em consultórios e clínicas particulares de sua escolha e ser reembolsado pela parte ou totalidade do valor pago pelo atendimento. Apesar de comum, o processo de solicitação de reembolso ainda gera dúvidas entre colaboradores e equipes de RH.

Por isso, preparamos este guia completo sobre como funciona o reembolso, seus limites, prazos e regras é essencial para evitar negativas, atrasos e prejuízos financeiros.

O que é reembolso no plano de saúde?

O reembolso é a devolução de valores pagos diretamente ao profissional ou clínica fora da rede credenciada do plano de saúde, conforme as condições previstas em contrato. O valor reembolsado varia de acordo com o tipo de plano contratado, tabela da operadora, procedimento realizado e categoria.

Em planos com livre escolha, por exemplo, o reembolso costuma ser mais amplo. Já em planos mais restritos, o valor pode ser parcial e limitado por procedimento de acordo com cada contrato.

Como funciona o reembolso no plano de saúde?

O processo de reembolso no plano de saúde segue etapas simples, mas que exigem atenção. São elas:

Antes do atendimento, confirme se o seu plano de saúde dá direto ao reembolso, verifique os limites de valores a serem reembolsados e quais documentos são exigidos para a solicitação. Essas atitudes garantem um processo mais assertivo;

Ao realizar o atendimento fora da rede credenciada do plano, no prestador de sua escolha, o beneficiário efetua o pagamento diretamente ao prestador, que deve emitir a nota fiscal referente ao valor do serviço prestado;

Com a nota fiscal em mão, o beneficiário deve reunir toda a documentação exigida pela operadora para solicitação do reembolso, que pode ser feita pelos canais oficiais da operadora (exemplo: aplicativo ou portal);

Após o envio da solicitação, é só aguardar o prazo de análise. Caso falte algum documento, a operadora entrará em contato informando. Se toda a documentação estiver correta, o pagamento será realizado na conta cadastrada pelo beneficiário.

Quais documentos são exigidos para o reembolso?

Para solicitar o reembolso de consultas, exames ou procedimentos, geralmente são exigidos:

Nota fiscal ou recibo com CNPJ ou CPF do prestador;
Identificação do paciente;
Relatório médico detalhado, com diagnóstico e procedimento realizado;
Comprovante de pagamento;
Data do atendimento.

Documentos incompletos ou ilegíveis são uma das principais causas de indeferimento. Confirme a lista de documentos com a operadora do seu plano de saúde.

Qual o prazo para devolução do reembolso?

Após o envio correto da documentação, as operadoras costumam ter prazo de até 30 dias para efetuar o pagamento do reembolso. Caso falte alguma informação, o prazo é interrompido até a regularização. Lembre-se de confirmar os prazos da sua operadora.

O acompanhamento do status da solicitação deve ser feito pelo aplicativo ou portal do seu plano de saúde ajuda a evitar atrasos desnecessários.

Erros comuns ao solicitar reembolso no plano de saúde

Alguns erros podem atrasar ou até mesmo impedir que seu reembolso seja realizado com sucesso. Fique atento para não cometer nenhum deles:

Envio de documentação incompleta ou incorreta. Por isso, consulta a lista exigida pelo seu plano de saúde;
Solicitação de procedimentos fora da cobertura contratual do plano. Afinal, o que não faz parte da cobertura contratada não é passível de reembolso;
Perda do prazo máximo para solicitação de reembolso após a realização do atendimento;
Fraude na solicitação, como enviar recibos com valores fragmentados, entre outros. Se identificada a frade, o beneficiário pode ser acionado legalmente.

O plano de saúde da sua empresa oferece um bom modelo de reembolso?

Para empresas e profissionais de RH, o modelo de reembolso do plano de saúde corporativo influencia diretamente a satisfação dos colaboradores e, consequentemente na atração e retenção de talentos. Por isso, este deve ser um dos pontos analisados na escolha de um plano de saúde corporativo.

Rh, precisa de ajuda para escolher o melhor benefício para a sua empresa? Leia nosso check list para escolher o plano de saúde corporativo .